CIRURGIA BARIÁTRICAS E METABÓLICAS

As intervenções cirúrgicas podem ocorrer apenas no estômago, no estômago para o intestino e também do intestino para o intestino. O estômago e o duodeno podem ser preservados em algumas técnicas que continuam sendo feitas no Brasil e no exterior.
O duodeno é o segmento do intestino delgado com maior poder de absorção e está logo após o estômago, e preservá-lo seria o ideal.

O íleo terminal também não deve ser retirado, especialmente os últimos 60 cm, pois é onde ocorre a absorção de sais biliares, e vitamina B 12. Com a deficiência desta vitamina ocorre anemia megaloblástica e, com a falta de reabsorção dos sais biliares, pode ocorrer formação de cálculos (pedras) na vesícula biliar, motivo pelo qual em algumas técnicas já é realizada a colecistectomia.

A consistência das fezes conforme a técnica empregada pode ser mais ou menos líquida ou pastosa nos primeiros dias, como as fezes de um recém-nascido, que irá melhorando sua consistência gradativamente com o passar dos dias. As fezes fluem mais livremente em face de que parte da gordura e outros dejetos progridem com mais facilidade do intestino delgado para o intestino grosso, melhorando o ritmo da defecação, o que facilita ainda mais o emagrecimento. Nas pessoas que têm o intestino mais solto, após a cirurgia poderá ficar mais solto ainda. Lembrando que molhs e gorduras em excesso podem desencadear diarreia.
Cirurgiões plásticos poderão indicar procedimentos cirúrgicos para corrigir o excesso de pele e a flacidez que normalmente ocorre com o emagrecimento.

O Conselho Federal de Medicina determina que os serviços de cirurgias bariátricas devem manter nos hospitais onde atuam Unidade de Terapia Intensiva (UTI), médicos nutrólogos, psicólogos e nutricionista para melhor suporte técnico para os pacientes.
Uma pessoa que não é obesa, tem aproximadamente de 4,5m a 7,0m de intestino delgado (mulheres têm um metro a menos). O diâmetro varia de 1 ,50cm a 4,00cm, representando aproximadamente uma área de 250m2 para absorção dos nutrientes, considerando-se uma pessoa de 1 ,70m de altura, se o intestino fosse aberto, evertido e estendidas todas as vilosidades, o que seria equivalente a um campo de tênis, (Guyton & Hall, 11, 2006, folhas 812-813). A pessoa obesa tem o intestino delgado mais longo e mais calibroso do que a não obesa e pode ter área de absorção de até cinco vezes o normal e, em consequência, a obesidade. Outras pessoas, apesar de comerem pouco, são hipometabólicas (gastam poucas calorias em relação às demais) e também engordam.
Há pessoas com o intestino preso e, portanto, mais facilidade ainda para ganhar peso. O alimento permanece mais tempo no intestino delgado e será quase todo absorvido, deixando passar menos água e gordura para o intestino grosso, em cujo local as fezes terão consistências mais endurecida. Nos pacientes com intestino preso são feitas valvuloplastia de íleo terminal.
A média do internamento é de dois a quatro dias para o by-passes em geral e dois dias para os pacientes que são feitas apenas valvuloplastia de íleo terminal.

As cirurgias podem ser reversíveis parcial ou totalmente conforme a técnica empregada, e pode ser alongada ou encurtada se a pessoa, por algum motivo, perdeu ou ganhou peso, ou se a pessoa tiver qualquer doença no decurso de sua vida que necessite absorver mais nutrientes, como HIV, tuberculose, doenças inflamatórias no intestino e outras.

A reversão de cirurgias de bypass gástrico ou outras técnicas podem ser necessárias nas pessoas que emagrecem demais, vomitam muito ou adquiriram alguma doença consumptiva.

O candidato à cirurgia deve estar ciente que isso pode ocorrer e aceitar novo ato cirúrgico quando houver consenso entre o cirurgião e a equipe medica que assessora caso a caso. Sempre deve levar ao conhecimento do seu médico cirurgião todas as doenças anteriores à cirurgia para que seja direcionada a conduta melhor e possa esclarecer pontos dúbios.
Exames cardiológicos e risco cirúrgico são solicitados antes de a cirurgia ser programada, e nos pacientes grandes obesos recomenda-se a presença de cardiologista ou cirurgião cardíaco durante o ato operatório para reduzir o risco anestésico-cirúrgico.

A anestesia pode ser de três tipos: Geral simples, peridural e geral ou peridural e raquiana, conforme a técnica empregada, mas a palavra final é sempre do serviço de anestesia.

A incisão externa, tanto aberta convencional como por videolaparoscopia tem maior possibilidade de infectar-se em grandes obesos e diabéticos pelo fato de terem uma área exposta maior, pelo maior volume corpóreo e o tempo de exposição cirúrgica ser ampliado em relação aos demais.

Aderências e bridas que são mais comuns em todas as cirurgias abertas também poderão ocorrer. Hidratação com soro fisiológico morno ou solução para diálise peritonial usada por alguns serviços durante o ato cirúrgico tem se mostrado benéfica
Atendimentos na Unidade de Terapia Intensiva poderão ser necessários em pacientes com alguma cardiopatia ou mais obesos na recuperação anestésica, sempre com indicação do serviço de anestesia. Após a cirurgia é usada uma roupa compressiva chamada “macaquinho” e faixa abdominal para prevenção de hérnias ou ruptura de pontos, em algumas cirurgias.

Vários antibióticos e analgésicos são prescritos por cerca de 20 dias ou pouco mais conforme a evolução do paciente.
A média de dias internados no hospital é de três a quatro dias. Inicia-se dieta com líquidos fracionados depois caldos de carne ou outros indicados pela nutricionista em acordo com o cirurgião. Sopas ricas em proteínas auxiliam na melhor cicatrização das feridas operatórias. O volume e a qualidade dos alimentos serão variáveis conforme a técnica empregada. A dieta livre deverá ser liberada apenas pelo cirurgião em acordo com o médico nutrólogo ou nutricionista.

O emagrecimento é mais acentuado nos primeiros dois meses, podendo oscilar de dois a vinte quilos. Depois oscilará de um a cinco quilos ao mês, conforme a pessoa queira emagrecer mais ou menos rapidamente e seguir as orientações após as cirurgias. Em pacientes submetidos anteriormente a cirurgia plástica de abdômen e mama a perda de peso será menor. Pessoas com obesidade “down” (ginecoide, concentrada no quadril) têm emagrecimento mais lento. De cada três pessoas operadas com bypass dos mais variados tipos, duas referem perder aquela fome voraz que tinham antes da cirurgia e as demais referem um apetite diminuído no início e depois voltam à normalidade. No bypass gástrico, com maior componente restritivo, se programa ingestão de líquidos por um período maior do que as demais, suplemento de ferro e vitaminas. O acompanhamento com médicos nutrólogos e nutricionista, complementando as deficiências nutricionais que possam ocorrer após a cirurgia, poderão ser necessários.

Recomenda-se que os pacientes que residem longe do local operado permaneçam na cidade até retirar o dreno e os pontos. Contudo há casos especiais para situações especiais, tais como quando o paciente tem médico ou enfermeira de confiança na sua cidade de origem.